新衛(wèi)基層衛(wèi)生發(fā)〔2022〕3號

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各地、州、市衛(wèi)生健康委、財政局、人力資源社會保障局、民政局、醫(yī)保局：

為進一步推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預(yù)防控制局《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）有關(guān)要求，現(xiàn)就推進自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提出如下實施意見。

一、主要目的

以人民健康為中心，進一步強化政策設(shè)計，健全簽約服務(wù)激勵和保障機制，夯實簽約服務(wù)政策效力；強化服務(wù)內(nèi)涵，增加服務(wù)供給，穩(wěn)步擴大服務(wù)覆蓋面；強化全方位全周期健康管理服務(wù)，促進有效簽約、規(guī)范履約，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

二、目標(biāo)進度

在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度和質(zhì)量的前提下，積極穩(wěn)妥推進簽約服務(wù)，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，進一步做實做細家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到2035年，有效簽約服務(wù)覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到85%以上，簽約人群滿意度達到85%左右。

三、重點任務(wù)

（一）強化“五個拓展”，擴大服務(wù)供給

1.由團隊簽約向與醫(yī)生個人簽約拓展。家庭簽約醫(yī)生的主體既可以個人為簽約主體，也可組建團隊提供簽約服務(wù)。要根據(jù)簽約居民的實際需求和醫(yī)療資源布局，合理組建家庭醫(yī)生簽約團隊，個人為主體進行簽約的要加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支撐，注重團隊與個人在簽約服務(wù)中共同發(fā)揮作用。

2.由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向二、三級醫(yī)院拓展。引導(dǎo)符合條件的二、三級醫(yī)院的醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺開展簽約服務(wù)。鼓勵各地按照城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體建設(shè)的網(wǎng)格化布局，引導(dǎo)二、三級醫(yī)院采取“包干分片”方式，通過對口支援、科室共建、人才下沉、多點執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一起壯大簽約服務(wù)力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.由公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向民營醫(yī)療機構(gòu)拓展。在做好各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)參與提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，滿足居民個性化多層次的健康服務(wù)需求。堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，鼓勵通過政府購買服務(wù)等方式，為社會辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展簽約服務(wù)創(chuàng)造條件。

4.由全科向?qū)？仆卣?。提供簽約服務(wù)的醫(yī)生以全科醫(yī)生為主，也可是在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。加強全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，積極推進鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試，不斷擴充家庭醫(yī)生隊伍。

5.由固定1年簽約周期向靈活簽約周期拓展。簽約時間可由固定周期1年向靈活簽約周期轉(zhuǎn)變，簽約時間既可以是1年，也可以一次簽2至3年，逐步建立靈活、穩(wěn)定、信任的簽約服務(wù)關(guān)系。

（二）優(yōu)化服務(wù)，確保簽約實效

1.開展彈性化簽約。根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域。綜合考慮家庭醫(yī)生和服務(wù)團隊力量、服務(wù)能力、服務(wù)半徑、家庭醫(yī)生工作強度、轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)等多種因素，合理確定家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約服務(wù)量上限。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確簽約雙方的責(zé)任權(quán)利，列出服務(wù)清單。鼓勵各地積極探索以黨政機關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇等功能社區(qū)為簽約對象，簽訂服務(wù)協(xié)議。

2.推進互聯(lián)網(wǎng)簽約。基于區(qū)域健康信息平臺，搭建或完善家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)線上為居民提供簽訂協(xié)議或續(xù)約、健康咨詢、慢病隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)。信息系統(tǒng)記錄的服務(wù)行為，作為考核評價家庭醫(yī)生服務(wù)履約的重要指標(biāo)。加強二級及以上醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息技術(shù)支撐，促進醫(yī)共體內(nèi)不同層級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間的信息整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享，打通家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)同醫(yī)療機構(gòu)診療系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)等數(shù)據(jù)通道，積極推廣應(yīng)用人工智能等新技術(shù)。

3.突出重點人群健康管理。要將老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴重精神障礙患者等作為簽約服務(wù)重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。要按照分類分級原則，對合并基礎(chǔ)疾病的老年人實現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋，加強與簽約老年人的聯(lián)系，做好健康管理和監(jiān)測，確保有需求時本人和家屬能聯(lián)系到家庭醫(yī)生。已脫貧地區(qū)要結(jié)合實際，將脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等納入簽約服務(wù)重點人群范圍，重點做好慢病患者的規(guī)范管理和健康服務(wù)。

（三）提高能力，豐富服務(wù)內(nèi)容

1.提升醫(yī)療服務(wù)能力。進一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備條件，強化其基本醫(yī)療服務(wù)功能，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)服務(wù)能力和群眾需求，按照相關(guān)診療規(guī)范和診療范圍拓展康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護、智能輔助診療等服務(wù)功能。各地要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員的政策培訓(xùn)，優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務(wù)能力和全科理念、知識、技能培訓(xùn)體系，重點對家庭醫(yī)生團隊開展常見病、多發(fā)病診療服務(wù)能力的技能培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)能力。

2.提供預(yù)約診療和上門服務(wù)。簽約居民可通過預(yù)約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務(wù)。對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要結(jié)合實際提供上門治療、隨訪管理、康復(fù)、護理、安寧療護、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。在政策、技術(shù)、醫(yī)療安全保障到位的前提下，明確上門服務(wù)項目清單，完善服務(wù)標(biāo)準和規(guī)范，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。有條件的地區(qū)可為家庭醫(yī)生提供出診裝備、交通工具等，交由家庭醫(yī)生管理支配。

3.推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。堅持中西醫(yī)并重，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)科和中醫(yī)館建設(shè)，改善中醫(yī)藥服務(wù)場地條件和設(shè)施水平，普遍將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，加強簽約團隊中醫(yī)藥人員配置，鼓勵家庭醫(yī)生（團隊）掌握和使用針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥技術(shù)方法，提供中醫(yī)治未病服務(wù)。

（四）加強引導(dǎo)，強化醫(yī)保支撐

1.發(fā)揮基本醫(yī)保引導(dǎo)作用。在醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級診療、技術(shù)勞務(wù)價值高的醫(yī)療服務(wù)項目，促進就近就醫(yī)。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)按人頭付費，引導(dǎo)群眾主動在基層就診，促進簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生（團隊），對經(jīng)分級診療轉(zhuǎn)診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生（團隊）支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

2.加強協(xié)議管理，完善結(jié)算辦法。加強績效評價，完善結(jié)余留用的激勵政策，確保簽約居民獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保購買家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包付費標(biāo)準，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診報銷比例測算制定，付費納入門診統(tǒng)籌定額。資金按照“先預(yù)撥部分，后考核結(jié)算”的方式支付。個人簽約應(yīng)有合規(guī)有效的個人授權(quán)后醫(yī)保方可按政策支付。繼續(xù)對不同層級醫(yī)療機構(gòu)實行差別化支付政策，合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同二級及以上醫(yī)療機構(gòu)間報銷水平差距。

3.合理設(shè)計簽約服務(wù)包。各地要根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的服務(wù)內(nèi)容，合理確定服務(wù)包的費用標(biāo)準，對服務(wù)包內(nèi)有明確定價的醫(yī)療服務(wù)項目根據(jù)服務(wù)量測算費用額度，對服務(wù)包內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、建立醫(yī)保服務(wù)檔案、病情隨訪等管理服務(wù)測算成本計入費用標(biāo)準。對個性服務(wù)包的項目設(shè)置要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和簽約醫(yī)生的服務(wù)能力相適應(yīng)。各地可按照《自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及經(jīng)費標(biāo)準參考表》（見附件），根據(jù)醫(yī)?；鹬文芰途用駛€人意愿等因素，確定簽約服務(wù)包的內(nèi)容和費用標(biāo)準，原則上參保人員在選基本簽約服務(wù)包的基礎(chǔ)上，只能疊加1項個性化服務(wù)包作為簽約服務(wù)包內(nèi)容。基本醫(yī)保購買家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的費用標(biāo)準根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價格變動、服務(wù)工作量變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制。

（五）突出質(zhì)量，推進醫(yī)防融合

1.提高基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)質(zhì)量。對簽約居民按要求提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，加強對慢性病的預(yù)防指導(dǎo)，大力推進電子健康檔案向有個人意愿的簽約居民開放。同時，根據(jù)簽約居民健康狀況和服務(wù)需求，按照“六個一”方式加強健康管理，即面對面簽定一份家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議、建立一份電子健康檔案、開展一次健康評估、制定一個健康管理方案、確定一份服務(wù)時間表、填寫一份連續(xù)服務(wù)記錄，努力為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的健康教育服務(wù)和健康管理服務(wù)。

2.加強全專結(jié)合、醫(yī)防融合。通過?？漆t(yī)生直接參與簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生經(jīng)綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)；加強全科和?？漆t(yī)生的協(xié)作，促進基層醫(yī)防融合，增強簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。建立慢病簽約服務(wù)“篩、管、防”閉環(huán)工作機制，推進以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?？h、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對簽約患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

3.保障合理用藥。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，鼓勵引導(dǎo)各族群眾優(yōu)先到基層首診，進一步適應(yīng)簽約居民基本用藥需求。按照長期處方管理有關(guān)規(guī)定，對符合條件的簽約慢性病患者提供不超過12周用藥量的長處方服務(wù)。到2023年底，全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長期處方服務(wù)。

（六）積極引導(dǎo)，推動有序就醫(yī)

1.扎實推進基層首診。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)約就診和智能分診，引導(dǎo)和推進簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時由家庭醫(yī)生接診。家庭醫(yī)生應(yīng)通過日常診療服務(wù)全方位掌握簽約居民及其家庭成員健康狀況，加強與簽約居民聯(lián)系，引導(dǎo)簽約居民逐步形成到基層首診的就醫(yī)選擇。對簽約居民可積極推廣采用信用支付、診間結(jié)算等方式，整合掛號、檢查、檢驗、診療、取藥等付費環(huán)節(jié)，實行一站式結(jié)算，減少排隊等候次數(shù)和時間。

2.優(yōu)化轉(zhuǎn)診隨訪服務(wù)。統(tǒng)籌區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要為家庭醫(yī)生簽約團隊預(yù)留50%的門診號源、預(yù)約設(shè)備檢查等醫(yī)療資源，并預(yù)留部分床位，方便經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者優(yōu)先就診、檢查、住院。牽頭醫(yī)院組織專科醫(yī)生以“1+N”的形式包聯(lián)家庭醫(yī)生團隊，對于簽約的慢病患者，?？漆t(yī)生每年至少參加1次面對面隨訪，同時獲得相應(yīng)補助。

3.提供健康咨詢服務(wù)。結(jié)合簽約居民基本健康情況，通過面對面、電話、社交軟件、家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)等多種形式，為簽約居民提供針對性健康咨詢服務(wù)，包括健康評估、健康指導(dǎo)、健康宣教、疾病預(yù)防、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，進一步促進互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各地（州、市）要強化屬地責(zé)任，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，結(jié)合實際制定出臺具體實施方案，逐步建成政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺、多種社會資源參與的工作機制。結(jié)合服務(wù)能力及資源配置情況，在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，實事求是、科學(xué)合理確定簽約服務(wù)的工作目標(biāo)，并通過“兩卡制”驗證等多種方式確保簽約服務(wù)質(zhì)量。進一步提升有效簽約率，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。

（二）健全激勵機制

簽約服務(wù)費是家庭醫(yī)生（團隊）與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、履行相應(yīng)健康服務(wù)責(zé)任、打包提供醫(yī)療服務(wù)、健康服務(wù)以及其他必要便民服務(wù)的費用。簽約服務(wù)費可由醫(yī)?；?、財政、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔(dān)。各地要建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的簽約服務(wù)績效考核分配制度，合理測算并動態(tài)調(diào)整家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費標(biāo)準及各方分擔(dān)比例，原則上將不低于70%的簽約服務(wù)費用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度等內(nèi)容考核后撥付。二級以上醫(yī)療機構(gòu)要在績效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜，充分調(diào)動參與簽約服務(wù)的各類醫(yī)務(wù)人員積極性。

（三）加強宣傳引導(dǎo)

充分發(fā)揮媒體作用，利用“5.19世界家庭醫(yī)生日”，做好簽約服務(wù)宣傳，擴大簽約服務(wù)群眾知曉率，促進更多居民參與簽約服務(wù)。要發(fā)掘優(yōu)質(zhì)高效推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的典型案例，以點帶面，發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造良好的社會氛圍。

（四）提升家庭醫(yī)生職業(yè)榮譽感

鼓勵支持家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務(wù)質(zhì)量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生適當(dāng)傾斜，提高全社會對家庭醫(yī)生的認可度和信任度。

（五）加強監(jiān)督與績效評價

加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和績效評價力度，各城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體要將簽約人數(shù)、重點人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務(wù)質(zhì)量以及簽約居民滿意度等作為評價指標(biāo)，建立居民反饋機制，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評價，評價結(jié)果與經(jīng)費撥付、績效分配等掛鉤。自治區(qū)衛(wèi)生健康委將會同有關(guān)部門對各地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展情況開展年度和五年為周期的評價評估，評價評估結(jié)果與各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和醫(yī)保經(jīng)費撥付相銜接。

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附件：自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及經(jīng)費標(biāo)準參考表

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新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委???新疆維吾爾自治區(qū)財政廳

新疆維吾爾自治區(qū)人力資源和社會保障廳???新疆維吾爾自治區(qū)民政廳

新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局

2022年12月16日

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附件

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自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及經(jīng)費標(biāo)準參考表

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